Το δυστύχημα των Τεμπών μας άγγιξε καθολικά και έντονα: η τυχαιότητα ενός τραγικού συμβάντος, σε ένα δημοφιλές μέσο μεταφοράς, υπογραμμίζει ότι οποιοσδήποτε θα μπορούσε να είναι στη μοιραία αμαξοστοιχία. Η τύχη μας ενώνει. Η οδύνη, όπως αυτή μεταφέρεται από μιντιακές αφηγήσεις και εικόνες, μας φέρνει συναισθηματικά κοντά: ο πόνος του γονιού που, από κακή τύχη, δεν θα αγκαλιάσει τα παιδιά του ξανά, μας συγκλονίζει. Τη συμπόνοια συνοδεύει, εύλογα, και η οργή. Ένα θυμωμένο «γιατί;» είναι στα χείλη μας.

Υπάρχει παράφορη, υπάρχει και έλλογη οργή. Ο παράφορα οργισμένος αρκείται στην έκφραση αρνητικών συναισθημάτων. Ωστόσο, αν η οργή δεν καταστεί έλλογη, απλώς θα εκτονωθεί. Η οργή είναι χρήσιμη στο βαθμό που ενεργοποιεί τη σκέψη. Για να αποκτήσει υπόσταση η «απόδοση ευθυνών» και το «ποτέ ξανά», πρέπει να σκεφτούμε πειθαρχημένα, έντιμα και σε βάθος. Να μάθουμε από το φρικτό δυστύχημα.

Τι μπορούμε να μάθουμε; Αυτό θα επιχειρήσω σήμερα.    

Ένα φονικό ατύχημα συνιστά βίαιη διακοπή της κανονικότητας. Οπως γνωρίζουν οι Ουκρανοί εδώ και ένα χρόνο, η κανονικότητα είναι όρος απαραίτητος για ομαλή ζωή. Κανονικότητα θα πει ρουτίνα: να κάνεις το ίδιο πράγμα ξανά και ξανά, δίχως ενοχλητικές εκπλήξεις. Ο επιβάτης να μπαίνει στο τρένο και να περιμένει το δρομολόγιο να εξελιχθεί το ίδιο ομαλά όπως παρόμοια δρομολόγια στο παρελθόν – δίχως εκπλήξεις. Ο σταθμάρχης να εκτελεί με επάρκεια τη διαχείριση δρομολογίων: αφενός να εφαρμόζει τους υπηρεσιακούς κανόνες, αφετέρου, με βάση την πείρα του, να αυτενεργεί, προσαρμόζοντας τους κανόνες σε τυχόν έκτακτες περιστάσεις.

Υπάρχει όμως μια ασυμμετρία: η ρουτίνα του επιβάτη προκύπτει από τη ρουτίνα του σταθμάρχη. Πρέπει ο σταθμάρχης να κάνει την επαναληπτική εργασία του καλά, έτσι ώστε να μπορεί ο επιβάτης να έχει την ομαλή εμπειρία που αναμένει. Σε κανονικές συνθήκες, η ασυμμετρία αυτή είναι άνευ σημασίας και δεν γίνεται καν αντιληπτή. Οταν, όμως, οι συνθήκες αποκλίνουν από τις κανονικές (π.χ. όταν πρέπει να τεθεί μια αμαξοστοιχία σε αντίθετη κατεύθυνση προκειμένου να διευκολυνθεί μια άλλη αμαξοστοιχία που προσεγγίζει το σταθμό), η εμπειρία του σταθμάρχη, προκειμένου να αυτενεργήσει με αποτελεσματικότητα, είναι καθοριστική. Αν η εμπειρία απουσιάζει, η αυτενέργειά του είναι επιρρεπής σε λάθη.

Δεδομένου ότι και ο πιο έμπειρος άνθρωπος κάνει λάθη, το κοινωνικο-τεχνικό σύστημα εντός του οποίου δραστηριοποιείται ο σταθμάρχης, πρέπει να έχει την απαιτούμενη συνθετότητα, ώστε να τα εντοπίσει και να τα ακυρώσει. Ένας δεύτερος σταθμάρχης λ.χ. δεν προσθέτει  μόνο δύο μάτια , αλλά μια ενεργό παρουσία γενικότερα: είναι πιο πιθανό να εντοπισθούν αστοχίες και να τεθούν ερωτήματα. Στο σταθμό της Λάρισας, όταν συνέβη το φρικτό ατύχημα των Τεμπών, δεν υπήρχε δεύτερος σταθμάρχης, παρά μόνον ο μοιραίος, έχοντας εμπειρία σταθμάρχη ενός μηνός, εκ των οποίων τέσσερις μόνο μέρες ήταν στον πολυσύχναστο σταθμό της Λάρισας!

Αλλά επειδή η ανθρώπινη κρίση, ακόμα κι όταν είναι συλλογική,  είναι επιρρεπής σε σφάλματα, χρειάζεται ένα ακόμη επίπεδο ελέγχου, το τεχνολογικό. Το τρένο λ.χ. να σταματήσει αυτόματα όταν διαπιστωθεί λάθος. Ούτε αυτό το επίπεδο ελέγχου υπήρχε στο μέρος της σιδηροδρομικής γραμμής που συνέβη το ατύχημα. Οταν δεν υπάρχουν πολλαπλά επίπεδα ελέγχου της ατομικής κρίσης, το σύστημα διαχείρισης δρομολογίων στερείται συνθετότητας. Η συνέπεια είναι, τυχαία σφάλματα κρίσης, τα οποία παράγονται όταν ανεξάρτητα γεγονότα τύχει να ευθυγραμμιστούν (π.χ. μόνο ένας, άπειρος σταθμάρχης στη βάρδια, έκτακτες συνθήκες, ανύπαρκτη τηλεδιοίκηση), να παραμένουν ανέλεγκτα και αδιόρθωτα.

Οσο τα πράγματα δουλεύουν κανονικά (δηλαδή, χωρίς εκπλήξεις), η ρουτίνα του σταθμάρχη (όπως και κάθε άλλου εργαζόμενου) είναι «μαύρο κουτί»: παραδόξως, όσο η ρουτίνα εκτελείται απρόσκοπτα, παράγοντας τα αναμενόμενα αποτελέσματα, δεν γνωρίζουμε ακριβώς πώς εκτελείται, ούτε συνήθως ενδιαφερόμαστε να μάθουμε. Δεν διερωτάσαι πώς δουλεύει κάτι που δουλεύει! Το πρόβλημα με την ασφάλεια, γενικότερα, είναι ότι συνιστά μη-γεγονός. Αν δεν φοράτε ζώνη ασφαλείας και δεν είχατε κάποιο ατύχημα, πιθανότατα δεν θα μάθετε  ποτέ τους κινδύνους που αποφύγατε. Το τίμημα της κανονικότητας είναι η σχετική άγνοια.

Μαθαίνουμε λεπτομέρειες για το πώς εκτελείται μια εργασιακή ρουτίνα όταν συμβούν αξιοπρόσεκτες αστοχίες – φονικά ατυχήματα και επικίνδυνα σφάλματα (π.χ. near-misses). Οι αστοχίες απο-καλύπτουν: λειτουργούν σαν καθρέφτης, επιτρέποντας σε έναν οργανισμό (και την κοινωνία γενικότερα) να κοιτάξει τον εαυτό του και να δει πρακτικές και νοοτροπίες που μέχρι τότε είτε είχε υποτιμήσει, είτε δεν είχε συνειδητοποιήσει ότι υπάρχουν, είτε ηθελημένα αγνοούσε.

Ετσι, λοιπόν, μετά τα Τέμπη, μάθαμε για: σταθμάρχες με μπλοκάκι ή από μετάταξη και την ολιγόμηνη εκπαίδευση που παίρνουν, τη δραματική μείωση  προσωπικού στον ΟΣΕ, την δραστική συρρίκνωση των δαπανών συντήρησης του δικτύου, την αγνόηση από τον ΟΣΕ προειδοποιήσεων και πορισμάτων μετά από ατυχήματα για το απαράδεκτα χαμηλό επίπεδο ασφαλείας στο δίκτυό του, για τη διαβόητη «σύμβαση 717» και τη υπερδεκαετή καθυστέρηση στην υλοποίηση της ηλεκτρονικής διαχείρισης της κυκλοφορίας, τις κακές πρακτικές διοίκησης σύμφωνα με τις οποίες η απειρία ενός μεταταγμένου σταθμάρχη δεν αποτρέπει τους προϊσταμένους τους από το να τον τοποθετούν μόνο του στη βραδινή βάρδια, σταθμάρχες που εγκαταλείπουν πρόωρα τη βάρδια τους, σταθμαρχεία προσπελάσιμα από τον καθένα, τη «χύμα» (αδόμητη) επικοινωνία μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών, την κραυγαλέα υποστελέχωση της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων, την παραπομπή της Ελλάδας στο Ευρωπαϊκό Δικαστήριο για ρυθμιστική αδράνεια στους σιδηρόδρομους, την παραπλάνηση της Βουλής από τον υπουργό Μεταφορών Καραμανλή σχετικά με το επίπεδο ασφαλείας των σιδηροδρόμων, κοκ.

Χρειάστηκε το φρικτό ατύχημα των Τεμπών για να επικεντρωθεί η συλλογική μας προσοχή σε όλα αυτά. Τώρα που, με μακάβριο τρόπο, συνειδητοποιήσαμε τα παραπάνω, πώς αντιδρούμε ως οργανωμένη πολιτική κοινότητα; Θα συνεχίσω στο επόμενο.

---

O Χαρίδημος Κ. Τσούκας είναι καθηγητής Στρατηγικής Διοίκησης στην έδρα Columbia Ship Management στο Πανεπιστήμιο Κύπρου και ερευνητής καθηγητής Οργανωσιακής Συμπεριφοράς στο Πανεπιστήμιο Warwick (www.htsoukas.com)

Ακολουθήστε το Protagon στο Google News