«Συνάδελφε, εναντίον ποιου χωριού θα εκστρατεύσεις;». Θυμάμαι με νοσταλγία την παραπάνω φράση ενός καθηγητή μας στην Ιατρική μόλις ορκιστήκαμε και θα πηγαίναμε στο αγροτικό. Εγινε ξανά επίκαιρη σήμερα, με τις νέες ρυθμίσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα, που προωθεί η αν. υπουργός Υγείας Ειρήνη Αγαπηδάκη: οι πτυχιούχοι της Ιατρικής αναβαθμίζονται σε προσωπικούς γιατρούς, δίχως καμία εκπαίδευση και εμπειρία.

Και ναι μεν οι αγροτικοί γιατροί είναι μια λύση ανάγκης για τους πληθυσμούς των απομονωμένων χωριών, όπου δεν υπάρχουν ειδικευμένοι γιατροί, αλλά βέβαια δεν μπορούν να αποτελούν λύση για τα αστικά κέντρα, όπου υπάρχει πλήθος ειδικευμένων γιατρών. Ο ισχυρισμός της αν. υπουργού ότι με τον τρόπο αυτόν αναβαθμίζεται το μοντέλο της πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι όχι μόνο αντιεπιστημονικός, αλλά και επικίνδυνος. Διότι δεν αναμορφώνεται ο αναχρονιστικός θεσμός του αγροτικού γιατρού με βαφτίσια. Yπάρχει ανάγκη πρόσβασης των πολιτών σε προσωπικό γιατρό, αλλά η πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας χαμηλής ποιότητας δεν θεωρείται πρόσβαση. Δημιουργεί περισσότερα προβλήματα από όσα υποτίθεται ότι θα επιλύσει.

Ο αγροτικός γιατρός ασκεί την ιατρική στο χωριό αλλά πάντα ακολουθεί τις οδηγίες των ειδικών γιατρών, στους οποίους ήδη έχει καταφύγει ο ασθενής. Τα σοβαρά περιστατικά δεν τα μανατζάρει μόνος του. Εάν γίνει προσωπικός γιατρός, είναι μόνος του, αυτός θα αποφασίζει. Και αυτό είναι το επικίνδυνο.

Ο κύριος ρόλος του προσωπικού γιατρού είναι, αφενός να εφαρμόζει το εθνικό σχέδιο πρόληψης (που θα εκπονηθεί), να διαγιγνώσκει έγκαιρα και έγκυρα από τι πάσχει ο άρρωστος που έρχεται πρώτη φορά στο ιατρείο του, και βέβαια, να χορηγεί στους ασθενείς την κατάλληλη θεραπεία. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νοσήματα, συχνά από περισσότερα από ένα, ώστε ο στόχος της περίθαλψης είναι να μην προοδεύουν στη νόσο, να μην εμφανίζουν επιπλοκές και να μη χρειάζονται συχνές εισαγωγές σε νοσοκομεία.

Ο πτυχιούχος της Ιατρικής, όσον αφορά το σχέδιο πρόληψης μπορεί να τα καταφέρνει μέχρι ενός σημείου και να καταλήγει σε σωστά συμπεράσματα. Θα έχει μια δυσκολία να κατανοήσει πλήρως και να ερμηνεύσει τα αποτελέσματα των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων. Επίσης, θα έχει μεγαλύτερη δυσκολία στο να ερμηνεύσει σωστά τα αποτελέσματα των ειδικών ερωτηματολογίων που πρέπει να κάνει. Και έως ότου προσαρμοσθεί και αρχίσει να αποκτά εμπειρίες, να γνωρίζει τους πολίτες που θα παρακολουθεί και ιδίως τις κοινωνικές συνθήκες στις οποίες διαβιούν (εξαιρετικά σημαντικό στοιχείο για την υγεία τους), μετά από ένα χρόνο θα αφήσει τη θέση του! Και πάλι από την αρχή.

Αλλά τα σημαντικότερα ζητήματα αφορούν τη διάγνωση και τη θεραπεία. Οσον αφορά τη διάγνωση: με τι γνώσεις και εμπειρίες ο χθεσινός πτυχιούχος Ιατρικής θα βγάζει σωστές διαγνώσεις; Οταν έμπειροι γιατροί της πρωτοβάθμιας αδυνατούν να διαγιγνώσκουν έγκυρα και έγκαιρα τις παθήσεις; Οταν οι προσωπικοί γιατροί αδυνατούν να βγάλουν διάγνωση στο 20-30% των περιπτώσεων; Στη Mayo Clinic διαπίστωσαν ότι το 21% των διαγνώσεων των προσωπικών γιατρών ήταν λανθασμένες και ότι στο 66% των παραπομπών από τους προσωπικούς γιατρούς έπρεπε να βελτιωθεί η διάγνωση ή να τροποποιηθεί (NEJM, 21/12/2021). Οταν το 10% των θανάτων οφείλονται σε διαγνωστικά σφάλματα; Οταν το 5% των ενηλίκων αρρώστων λαμβάνει λανθασμένη διάγνωση από τους προσωπικούς γιατρούς; Οταν το 40% των γυναικών με ενδομητρίωση χρειάστηκαν 10 ή περισσότερες επισκέψεις στον GP για να διαγνωσθούν και να παραπεμφθούν σε ειδικό γιατρό; Οταν στο 25% των γυναικών προηγήθηκε λανθασμένη διάγνωση; (The Lancet, 2017)

Πόσο επικίνδυνο είναι να μην υποψιαστεί μια αρχόμενη κακοήθεια – να αγνοήσει τα συμπτώματα και να καθυστερήσει την παραπομπή σε ειδικό γιατρό; Πως θα αντιληφθεί άμεσα ένα έμφραγμα με άτυπα συμπτώματα, ένα εγκεφαλικό; Ή τα πρώτα συμπτώματα της άνοιας, της καρδιοπάθειας, της νεφρικής νόσου; Δεν ενέχει μεγάλους κινδύνους για την υγεία των πολιτών η απειρία του αγροτικού γιατρού; Δεν έχουμε εμπειρίες από τη μέχρι τώρα λειτουργία του; Πώς θα αυξήσει τις γνώσεις των ασθενών που πάσχουν από σοβαρά χρόνια νοσήματα, πώς θα τους μοτιβάρει, και τέλος, πώς θα τους διδάξει τεχνικές αυτοθεραπείας, τόσο χρήσιμες για τη διαχείριση της πάθησής τους; Τι μπορεί να συμβουλεύσει τους ανθρώπους που έχουν αναλάβει τη φροντίδα τους;

Οσον αφορά τη θεραπεία. Εφόσον ο πτυχιούχος Ιατρικής έγινε και προσωπικός γιατρός, έχει όλα τα δικαιώματα του προσωπικού γιατρού. Εχει την ευχέρεια και το δικαίωμα να συνταγογραφεί σχεδόν όλα τα φάρμακα και να παραπέμπει σε εργαστηριακές εξετάσεις. Τα οποία όμως ποτέ δεν διδάχθηκε, και δεν γνωρίζει. Πώς θα συνταγογραφεί για όλες τις ασθένειες και σε όλους τους συνδυασμούς; Τι κίνδυνοι περιμένουν τους ταλαίπωρους ασθενείς από μια τέτοια δραστηριότητα; Απλά, στην καλύτερη περίπτωση, αστοχίες στη θεραπεία, στη δε χειρότερη, ανάπτυξη σοβαρών παρενεργειών από την μη κατάλληλη χρήση φαρμάκων.

Με τι γνώσεις και εμπειρία θα αναγκαστεί να μανατζάρει δύσκολα περιστατικά; Η σημερινή αντίληψη του υπουργείου είναι ότι ο προσωπικός γιατρός μπορεί να χειριστεί όλα τα περιστατικά. Ολους τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νοσήματα, και βέβαια και τους ασθενείς που πάσχουν από πολλά χρόνια νοσήματα. Το 75% των πολιτών άνω των 65 χρονών πάσχουν από περισσότερα από ένα χρόνιο νόσημα. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν πολύπλοκα προβλήματα τα οποία δυστυχώς είναι ανθρωπίνως αδύνατο να χειριστεί με επιτυχία ακόμη και ένας έμπειρος προσωπικός γιατρός, όσο φιλότιμα και αν προσπαθεί. Ολα τα Συστήματα Υγείας σε όλες τις χώρες προχωρούν σε διαφορετική αντιμετώπιση και οργανώνουν διαφορετικά την πρωτοβάθμια φροντίδα. Εμείς πάμε πίσω.

Σωστά η ηγεσία του υπουργείου Υγείας θεωρεί ότι ο προσωπικός γιατρός θα πρέπει να ηγηθεί ομάδας λειτουργών υγείας για την προσφορά ολιστικών υπηρεσιών υγείας. Θα πρέπει να ηγείται και να συντονίζει τον βοηθό του, τις κοινωνικές υπηρεσίες, τους επισκέπτες υγείας, τους κοινωνικούς λειτουργούς, τους νοσοκόμους, τις δημοτικές υπηρεσίες, τους εθελοντές,  και τις σχέσεις με τη δευτεροβάθμια περίθαλψη. Ολη την ομάδα. Σίγουρα, το υπουργείο στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών από τους προσωπικούς γιατρούς, στην αύξηση των standards για τη βελτίωση της υγείας των πολιτών, στην παροχή νέων υπηρεσιών και στη μείωση των νοσοκομειακών αναγκών, και κυρίως στη μείωση των ανισοτήτων στην παροχή των υπηρεσιών υγείας. Πόσο καλά μπορεί να ανταποκριθεί στον ηγετικό ρόλο ένας άπειρος, 24 ετών γιατρός;

Κάτι τελευταίο, που αφορά την επιχειρησιακή λειτουργία του θεσμού του προσωπικού γιατρού. Υπάρχουν περίπου 3.500 προσωπικοί γιατροί και θα γίνουν περισσότεροι από 5.000. Δεν υπάρχει κάποιος διοικητικός ιστός, ο διαχωρισμός της πρωτοβάθμιας με τη νοσοκομειακή φροντίδα ενισχύεται, με περαιτέρω κατακερματισμό των υπηρεσιών υγείας. Καμία μέριμνα δεν υπάρχει για τη σύζευξη των δύο συστημάτων, όταν σήμερα όλες οι χώρες αναγνωρίζουν ότι ο διαχωρισμός είναι που προκαλεί τα μεγάλα προβλήματα στην παροχή ολιστικών υπηρεσιών υγείας υψηλής ποιότητας. Ολες οι χώρες έχουν εκπονήσει αντίστοιχες πολιτικές για τη λύση του προβλήματος.

Οι προσωπικοί γιατροί δεν αναφέρονται σε κανέναν, κανένας δεν τους επιτηρεί, ούτε διοικεί. Κανένας δεν τους αξιολογεί, κανένας δεν τούς θέτει στόχους και δεν παρακολουθεί την επίτευξή τους. Κανένας δεν τους εκπαιδεύει, όταν οι γνώσεις στην ιατρική διπλασιάζονται κάθε δύο χρόνια και το μεγαλύτερο πρόβλημα στην παροχή των υπηρεσιών υγείας είναι το χάσμα που υπάρχει μεταξύ της γνώσης της ιατρικής και της επιστήμης, και της καθημερινής ιατρικής πράξης. Ενώ ταυτόχρονα οι ασθενείς εμφανίζουν περισσότερα προβλήματα υγείας, τα περιστατικά είναι πολύπλοκα και η αντιμετώπισή τους απαιτεί συντονισμένη προσπάθεια από ομάδα ειδικών γιατρών και άλλων επιστημόνων.   

Ανέφερε η κυρία Αγαπηδάκη –σωστά– ότι κάθε πολίτης κάτω των 30 χρόνων πρέπει να επισκέπτεται μία φορά τον χρόνο τον προσωπικό γιατρό του για προληπτικές εξετάσεις. Οι μεταξύ 30-50 χρόνων δύο φορές και οι άνω των 50 χρόνων τρεις φορές. Δεν υπολόγισε όμως τους χρόνους που απαιτούνται για την υλοποίηση του σχεδίου. Σύμφωνα με την απογραφή του πληθυσμού, κάθε προσωπικός γιατρός θα έχει 2.000 άτομα, ήτοι 350 άτομα μέχρι 30 χρόνων = 350 επισκέψεις τον χρόνο, 640 πολίτες (30-50 ετών), άρα 1.300 επισκέψεις και 1.000 άτομα >50 ετών, άρα 3.000 επισκέψεις. Σύνολο 4.650 επισκέψεις τον χρόνο. Πράγμα που σημαίνει 23 επισκέψεις την ημέρα (200 ημέρες εργάσιμες). Με 20 λεπτά –το λιγότερο– για επίσκεψη πρόληψης, ο γιατρός χρειάζεται 7,66 ώρες, ήτοι παραπάνω από το ωράριό του!

Δεν του μένει χρόνος για να εξετάσει ασθενείς, ούτε βέβαια να τους επισκεφθεί, όπως σωστά πρέπει να κάνει, ούτε να μελετήσει περιστατικά, ούτε να τα συζητήσει. Κάποιο λάθος υπάρχει με τους 2.000 πολίτες στη λίστα του (γεγονός είναι ότι δεν υπάρχει σε καμία άλλη χώρα). Οταν μια μέσης σοβαρότητας πάθηση για να αντιμετωπιστεί σωστά θέλει δυο-τρεις ώρες φυσική επίσκεψη και απαιτεί από τον γιατρό άλλες τρεις με πέντε ώρες ασχολία για να ενημερωθεί από τα αρχεία του ασθενή, να μελετήσει τη βιβλιογραφία και να συζητήσει το περιστατικό με συναδέλφους και τους ειδικούς γιατρούς (NEJM, 2-12-21). Οταν είναι γνωστό ότι σε περίπτωση μικρής διάρκειας επίσκεψης αυξάνονται οι παραπομπές στα νοσοκομεία, και ότι υπάρχει στενή συσχέτιση μεταξύ της μη συνέχισης της θεραπείας και της αυξημένης θνητότητας. («Fit for the future: a vision of general practice» RCGP 2019)      

Τι πρέπει να γίνει

Γνωρίζουμε ότι οι υπηρεσίες υγείας και στην πρωτοβάθμια περίθαλψη δεν είναι αυτές που αξίζουμε. Οι πολίτες δεν είναι ικανοποιημένοι από το επίπεδο και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Οι νέες ανάγκες υγείας και οι προσδοκίες των πολιτών δεν μπορούν να ικανοποιηθούν από το υπάρχον σύστημα. Το υπάρχον σύστημα είναι τέλεια σχεδιασμένο για να παράγει τα αποτελέσματα που παράγει. Αν δεν μας αρέσουν τα αποτελέσματα –που δεν μας αρέσουν–, πρέπει να αλλάξουμε το σύστημα, που δεν αλλάζει όμως με μπαλώματα. Το Σύστημα Υγείας της Ελλάδος αξιολογείται με πολύ χαμηλή βαθμολογία. Είναι 23ο μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών. (Health Index Score- European Countries 2023)

Η κυβέρνηση υποσχέθηκε ευρεία μεταρρύθμιση. Είναι όμως προς τη σωστή κατεύθυνση οι παραπάνω πρωτοβουλίες; Σίγουρα όχι. Γιατί όμως η κυβέρνηση ξοδεύει ενέργεια, προσπάθεια, χρόνο και χρήματα σε λανθασμένες επιλογές; Γιατί προσφέρει υποβαθμισμένες υπηρεσίες υγείας, ενώ θα μπορούσε να προσφέρει υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας, ικανοποιώντας τις ανάγκες των πολιτών, βελτιώνοντας τις εμπειρίες τους, τονώνοντας την υγεία και την ευημερία του πληθυσμού;

Τι πρέπει να γίνει; Υπάρχει πρόβλημα στελέχωσης της πρωτοβάθμιας με προσωπικούς γιατρούς. Δεν υπάρχουν. Αλλά το αισιόδοξο γεγονός για την Ελλάδα είναι ότι υπάρχουν χιλιάδες ειδικευμένοι γιατροί στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα, κάτι που δεν ισχύει σε καμιά άλλη ευρωπαϊκή χώρα, αλλά δυστυχώς δεν τους εκμεταλλευόμαστε.

Είναι γεγονός ότι κανένας στην Ελλάδα δεν συζητά αν για τα παιδιά πρέπει να είναι υπεύθυνοι οι προσωπικοί γιατροί και όχι οι παιδίατροι. Γιατί, όταν σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες υπεύθυνοι είναι οι γενικοί γιατροί; Είμαστε ή όχι σε καλύτερη θέση εμείς όταν ο υπεύθυνος παιδίατρος έχει πέντε χρόνια σπουδών στην παιδιατρική, ασχολείται καθημερινά μόνο με την υγεία των παιδιών, ενώ ο άγγλος GP έχει περιορισμένο αριθμό παιδιών στη λίστα του, έχει εκπαιδευτεί λιγότερο από τρεις μήνες στην παιδιατρική, όπως και ο σουηδός GP;

Γιατί πρέπει να είναι υπεύθυνος ο προσωπικός γιατρός για έναν ασθενή που πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια και μπαινοβγαίνει στα νοσοκομεία, και όχι ένας καρδιολόγος μαζί με την ομάδα του, πλαισιωμένος και από άλλους ειδικευμένους γιατρούς, σε συνεργασία με το νοσοκομείο; Αφού τις οδηγίες του καρδιολόγου θα ακολουθήσει. Το ίδιο και για τους πάσχοντες από σοβαρά χρόνια νοσήματα και ειδικότερα όταν πάσχουν από περισσότερα από ένα (διαβήτη, ΧΑΠ, ψυχική υγεία, άνοια, καρδιοαγγειακές παθήσεις, κακοήθειες κ.λπ.)

Αν οι ασθενείς αυτοί διαγραφούν από τη λίστα των προσωπικών γιατρών και ενταχθούν σε μονάδες χρόνιων παθήσεων, τότε οι σημερινοί προσωπικοί γιατροί φθάνουν και περισσεύουν για να καλύψουν τον πληθυσμό και με λιγότερους ασθενείς στην λίστα τους (1.300), δίχως όμως μείωση των σημερινών απολαβών τους. Εχουν πολύτιμο έργο να προσφέρουν στην πρόληψη και διάγνωση. Η πρόληψη καθίσταται πλέον  full-time job για τον προσωπικό γιατρό.

Ολες οι ευρωπαϊκές χώρες αναγνωρίζουν την ανάγκη μεταρρύθμισης των Συστημάτων Υγείας για την αντιμετώπιση των νέων αναγκών υγείας. Νέα μοντέλα παροχής υπηρεσιών εμφανίζονται (The Hewitt Review:  an independent review of integrated care systems April 2023). Προτεραιότητα δίνεται στην αντιμετώπιση της επιδημίας των χρόνιων παθήσεων και ιδιαίτερα στους ασθενείς που πάσχουν από περισσότερα από ένα χρόνιο νόσημα.

Η εκπόνηση του σχεδίου ICARE4EU έγινε το 2014 και οδήγησε σε πολύτιμα συμπεράσματα. Αναδείχθηκε η ανάγκη της συγκρότησης ομάδων ειδικών γιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων, και άλλων επιστημόνων υγείας για την ολιστική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Καταδείχθηκε η ανεπάρκεια των ΕΣΥ να διαχειριστούν σωστά τους ασθενείς λόγω κατακερματισμού των υπηρεσιών μεταξύ πρωτοβάθμιας- δευτεροβάθμιας και κοινωνικών υπηρεσιών. Η Αγγλία έχει εστιάσει σε έξι μεγάλες κατηγορίες παθήσεων (NHS, GOV.UK «Major conditions strategy: case for change and our strategic framework», August 2023): καρκίνο, ψυχική υγεία, μυοσκελετικές παθήσεις, καρδιαγγειακές νόσοι – περιλαμβάνονται αγγειακά και διαβήτης–, άνοια και αναπνευστικές παθήσεις – ΧΑΠ. Από κάπου και εμείς πρέπει να αρχίσουμε.

---

* Ο Γιώργος Βογιατζής είναι MD, PhD με εξειδίκευση στην διεξαγωγή κλινικών μελετών και στην ανάπτυξη νέων φαρμάκων 

Ακολουθήστε το Protagon στο Google News