Αυτοί που ξέρουν την «αγορά» ξέρουν και ότι δεν είναι σημερινό το θέμα της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας και το πώς συμπεριφέρονται οι ασφαλιστικές εταιρείες προς τους ασφαλισμένους τους.
Ο Συνήγορος του Καταναλωτή στην ετήσια έκθεση του 2023 επεσήμαινε ότι το ισχύον πλαίσιο επιτρέπει την «αυθαίρετη παρέμβαση σε υφιστάμενες, μακροχρόνιες ασφαλιστικές συμβάσεις, μεταβάλλοντας επί τα χείρω τη θέση των ασφαλισμένων, αφού τους υποχρεώνει σε υπέρογκες αυξήσεις και, εμμέσως, σε καταγγελία των συμβάσεων αυτών, τις οποίες με πολλή προσπάθεια και συνετή οικονομική διαχείριση είχαν καταφέρει επί χρόνια να διατηρήσουν». Οι καταγγελίες σε βάρος ασφαλιστικών εταιρειών είναι όλο και περισσότερες, με κύριο αίτημα τον έλεγχο και την ακύρωση καταχρηστικών αυξήσεων στα ασφάλιστρα.
Οι γνωρίζοντες –και η κοινή λογική των κερδοσκοπικών φορέων– λένε πως οι ασφαλιστικές εταιρείες θέλουν νέους πελάτες, δεν τους συμφέρουν οι παλιοί, που γερνούν – άρα έχουν περισσότερες πιθανότητες να αξιοποιήσουν τα συμβόλαια υγείας που υπογράφηκαν πριν 20-25 χρόνια ως ισόβια, με «κλειστά» ασφάλιστρα.
Αυτή τη στιγμή στη χώρα, σύμφωνα με το Ινστιτούτο Οικονομικών και Βιομηχανικών Ερευνών (ΙΟΒΕ), τα ασφαλιστήρια υγείας είναι περίπου ένα εκατομμύριο. Τα τρία τέταρτα αυτών είναι ετήσια και τα υπόλοιπα (γύρω στις 250.000) είναι ισόβια.
Τα ετήσια συμβόλαια κάθε χρόνο αυξάνονται κατά 8, 9, 10% (περιλαμβανομένων των αυξήσεων που σχετίζονται με την ηλικία του εκάστοτε ασφαλισμένου). Τα παλιά ισόβια συμβόλαια δεν περιλάμβαναν ρήτρα αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων – ουτοπικό και αυτό, αφού φυσικά μέσα σε δυόμιση δεκαετίες πολλά έχουν αλλάξει στην αγορά υγείας.
Μέχρι σήμερα, για την αναπροσαρμογή των ισοβίων συμβολαίων η ασφαλιστική αγορά ελάμβανε υπόψη τον Ενιαίο Δείκτη Υγείας (ΕΔΥ) του ΙΟΒΕ για την παρακολούθηση των αποζημιώσεων στα ατομικά νοσοκομειακά προγράμματα. Για τον Δείκτη, το ΙΟΒΕ στηρίζεται στη συλλογή και την επεξεργασία στοιχείων από 11 ασφαλιστικές εταιρίες, οι οποίες διαχειρίζονται 12 χαρτοφυλάκια.
Το 2023, 19,5% (από 17,8% το 2022) των κατόχων ισόβιου συμβολαίου το χρησιμοποίησαν για την υγεία τους και το μέσο κόστος για τις ασφαλιστικές εταιρείες ήταν 4.563 ευρώ (από 4.375 το 2022). Η μεταβολή αυτών των δυο παραμέτρων οδήγησε σε αύξηση του ΕΔΥ κατά 14,6% το 2023.
Φέτος, λοιπόν, οι εταιρείες αποφάσισαν αύξηση τουλάχιστον 14% στα συμβόλαια ασφάλισης υγείας, και μάλιστα οριζοντίως, για νέους και παλιούς ασφαλισμένους, που άλλα είχαν συμφωνήσει με την εκάστοτε ασφαλιστική και άλλα καλούνται να πληρώσουν.
Η απόφαση προκάλεσε σάλο και, ακολούθως, κυβερνητική παρέμβαση, που έχει στόχο από του χρόνου πια οι τιμές της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας να καθορίζονται βάσει ενός ενιαίου δείκτη της ΕΛΣΤΑΤ.
Τι προβλέπει η σχετική τροπολογία
Τροπολογία που κατατέθηκε στο νομοσχέδιο για τη βραχυχρόνια μίσθωση προβλέπει:
- Από 1ης Ιανουαρίου 2026 η ετήσια αναπροσαρμογή ασφαλίστρων σε συμβάσεις ασφάλισης υγείας με διάρκεια μεγαλύτερη του ενός έτους εξαρτάται από τον Ετήσιο Δείκτη Αναπροσαρμογής μακροχρόνιων ασφαλίσεων υγείας (ΕΔΑ) που δημοσιεύεται από την Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛΣΤΑΤ). Αυτό δεν ισχύει στις περιπτώσεις των μακροχρόνιων συμβολαίων υγείας, στα οποία υπάρχει όρος για μη αναπροσαρμογή ασφαλίστρων ή για σταθερή αναπροσαρμογή ασφαλίστρων.
- Οι επιχειρήσεις παροχής υπηρεσιών ασφάλισης υγείας ανακοινώνουν δημόσια τις αναπροσαρμογές ασφαλίστρων για κάθε προϊόν ασφάλισης υγείας που προσφέρουν.
- Οι επιχειρήσεις παροχής υπηρεσιών υγείας ανακοινώνουν δημόσια τις τιμές των παρεχόμενων υπηρεσιών τους, ιδίως για κάθε είδος ιατρικής ή νοσηλευτικής πράξης, που προσφέρουν στους καταναλωτές, καθώς και το ύψος αναπροσαρμογής της τιμής τους από την αμέσως προηγούμενη τιμή.
- Οι παραπάνω τιμοκατάλογοι δεν επιτρέπεται να διαγραφούν πριν από την πάροδο 10 ετών από τη δημοσίευσή τους.
Μέχρι την εφαρμογή των νέων διατάξεων, οι ασφαλιστικές ανακρούουν πρύμναν και προσανατολίζονται σε μονοψήφιες αυξήσεις που δεν θα ξεπερνούν το 9% για τα ισόβια συμβόλαια (περιλαμβανομένης της ηλικιακής αύξησης).
Τα νοσήλια, το παζάρι και τα «καρτέλ»
Οι ασφαλιστικές εταιρείες στην Ελλάδα δεν «παζαρεύουν» με το ΕΣΥ για λογαριασμό των πελατών τους. Η ιδέα να μπουν και τα δημόσια νοσοκομεία στο παιχνίδι των συμβολαίων υγείας συζητείται πολλαπλώς εδώ και πολλά χρόνια, αλλά ως σήμερα δεν έχει καρποφορήσει. Γιατί να πληρώσω ένα (ακριβό) συμβόλαιο που θα με στείλει στο ΕΣΥ με το γνωστό ξενοδοχειακό επίπεδο και τις ακόμη πιο γνωστές ελλείψεις προσωπικού;
Ετσι, λοιπόν, οι ασφαλιστικές αγοράζουν υπηρεσίες από τα ιδιωτικά νοσοκομεία και διαγνωστικά κέντρα. Και εδώ αρχίζει το μεγάλο παζάρι των παροχών και των χρεώσεων.
Οι ασφαλιστικές έχουν ως επιχείρημα ότι ακριβαίνουν τα συμβόλαια επειδή αυξάνονται τα έξοδα νοσηλείας. Οι κλινικές υποστηρίζουν πως την τελευταία δεκαετία οι αυξήσεις δεν ξεπέρασαν το 3%. Κυκλοφόρησαν, δε, αυτές τις ημέρες και αναφορές για μείωση του κόστους νοσηλείας κατά 4% το 2024.
Οπως λένε παράγοντες του νοσοκομειακού κλάδου, η δύναμη των ασφαλιστικών εταιρειών είναι τέτοια ώστε μπορούν ακόμη και να «εκβιάζουν» για να επιτυγχάνουν σημαντικές εκπτώσεις, οι οποίες χορηγούνται σε βάρος των ιδιωτικών νοσοκομείων.
Την ίδια στιγμή, βέβαια, τα ιδιωτικά νοσοκομεία χρεώνουν κατά βούληση –οι «μεγάλοι» συνήθως κατά 20% πιο ακριβά από τους «μικρότερους»–, ενώ η τεχνητή ζήτηση είναι κοινό μυστικό: πολλαπλές ιατρικές πράξεις που αντιστοιχούν σε πολλαπλά αναλώσιμα και πολλαπλές χρεώσεις, φυσικά.
Σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες έχει εκτιμηθεί ότι έως και 25% όλων των εισαγωγών στα νοσοκομεία, 20% των χειρουργικών επεμβάσεων και 50% του χρόνου νοσηλείας είναι άσκοπα! Στις άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις τα πρωτεία κατέχουν οι καισαρικές τομές, οι υστερεκτομές (κυρίως σε γυναίκες κάτω των 40 ετών), οι αμυγδαλεκτομές, οι χολοκυστεκτομές, οι βουβωνοκήλες και οι σκωληκοειδεκτομές. Ασκοπο θεωρείται επίσης το 15% των επισκέψεων σε γιατρό και περίπου οι μισές διαγνωστικές εξετάσεις…
Δεν είναι τυχαίο ότι σχεδόν πάντα και σχεδόν σε όλα τα ιδιωτικά νοσοκομεία, πρώτα ρωτούν «έχετε ιδιωτική ασφάλιση;» και ακολούθως αποφασίζουν ποιες εξετάσεις θα παραγγείλουν…
Η προκλητή ζήτηση, υποστηρίζουν οι φορείς ιδιωτικής περίθαλψης, είναι κυρίως ζήτημα των ιατρών και όχι των «αφεντικών».
Ολα αυτά όμως είναι γνωστά και μπορούν να ελεγχθούν.
Τώρα, όταν νοσοκομεία και ασφαλιστικές μπαίνουν κάτω από τη «σκέπη» του ίδιου επενδυτικού fund, τότε μιλάμε για ολιγοπώλιο που μπορεί να καθορίζει τρελές τιμές –ακριβότερες ακόμη και από τις ακριβές χώρες–, με τα χρήματα να βγαίνουν από τη μια τσέπη και να μπαίνουν στην άλλη.
Σε όλο αυτό προσθέτουμε τις επίσημες συνεργασίες ασφαλιστών με ορισμένα νοσοκομεία, έτσι ώστε τα συμβόλαια να προωθούνται (με το αζημίωτο) προς τα εκεί και τις κάτω από το τραπέζι συναλλαγές ασφαλιστών-παρόχων, που κάνουν την ίδια δουλειά αλλά υπογείως.
Και βέβαια, ο ΦΠΑ είναι 24% για τις ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας και ανεβάζει αντιστοίχως τον τελικό λογαριασμό για το συμβόλαιο υγείας ή για την τσέπη του ασθενή. Κάπως έτσι, πληρώνουμε εις τριπλούν για την υγεία μας: υποχρεωτικώς στα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης, προαιρετικώς (όσοι έχουν) στην ιδιωτική ασφάλιση, και από την τσέπη μας όποτε χρειαστεί, εντός και εκτός ΕΣΥ.
Το 2022, σύμφωνα με τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ, οι ιδιωτικές πληρωμές, τα χρήματα δηλαδή που βγαίνουν απευθείας από την τσέπη των ασφαλισμένων για περίθαλψη, ξεπέρασαν τα 5,8 δισ. ευρώ για τον ελληνικό πληθυσμό. Πέρα δηλαδή από την κρατική δαπάνη (που ήταν στο 8.5% του ΑΕΠ το συγκεκριμένο έτος) και την ιδιωτική ασφάλιση (712 εκατ. ευρώ), πληρώσαμε από την τσέπη μας 5,8 δισ. ευρώ – 5,5 δισ. ήταν η χρηματοδότηση των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης τους οποίους υποχρεωτικά πληρώνουμε για την περίθαλψή μας.
Συνολικά και διαχρονικά η δαπάνη υγείας στην Ελλάδα μοιράζεται 60-40 (δημόσια-ιδιωτική αντίστοιχα), με μικρές διακυμάνσεις κατ’ έτος. Σύμφωνα με την τελευταία έκθεση του ΟΟΣΑ (Health at a Glance Europe 2024) η Ελλάδα βρίσκεται στο Top4 των ιδιωτικών πληρωμών υγείας: Την ώρα που οι Ευρωπαίοι πληρώνουν απευθείας από την τσέπη τους 15% επί του συνόλου των δαπανών υγείας, οι Ελληνες πληρώνουν 34%! Το ποσοστό είναι μεγαλύτερο τόσο από την κρατική δαπάνη (30%) όσο και από τη συνεισφορά των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης (32%).
Τα DRGs θα μας σώσουν;
Μια απάντηση στο πώς μπορούν να συγκρατηθούν οι τιμές στην ιδιωτική περίθαλψη είναι τα DRGs (Diagnostic Related Groups – Σύστημα Διαγνωστικά Ομοιογενών Ομάδων).
Πρόκειται για ένα σύστημα κατηγοριοποίησης των νοσοκομειακών περιστατικών, είναι δηλαδή ένας «οδικός χάρτης» για τη διαχείριση των ασθενών, που περιγράφει βήμα-βήμα τη διαδικασία της περίθαλψής τους. Ταυτόχρονα, τα DRGs είναι και «τιμοκατάλογος» για τις ιατρικές πράξεις, αφού προσδιορίζουν ένα κόστος πέραν του οποίου θα είναι δύσκολο να υπάρξουν χρεώσεις (διότι δεν θα γίνονται αποδεκτές και οι αντίστοιχες ασφαλιστικές αποζημιώσεις).
Τα DRGs καθιερώθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες τη δεκαετία του 1990 με στόχο να ελέγξουν την προκλητή ζήτηση και τη συνεχή αύξηση των ασφαλίστρων. Εκτοτε όλες οι ανεπτυγμένες χώρες έχουν εφαρμόσει DRGs, πλην της Ελλάδας.
Ο αρμόδιος φορέας που σχεδιάζει τα ελληνικά DRGs ισχυρίζεται ότι είναι έτοιμα. Αλλά προς το παρόν δεν εφαρμόζονται ούτε στα δημόσια ούτε στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Εφόσον εφαρμοστούν κατά τα διεθνή πρότυπα –και όχι α λα γκρέκα–, όλοι συμφωνούν πως μπορούν να συμβάλουν στον εξορθολογισμό των δαπανών. Αναμένουμε.