Ενα χειρουργικό όργανο μεγέθους ενός πιάτου βρέθηκε στο εσωτερικό της κοιλιακής της χώρας μιας γυναίκας από τη Νέα Ζηλανδία που υπέφερε από χρόνιους πόνους στην κοιλιά, 18 μήνες αφού υποβλήθηκε σε καισαρική τομή.
Ο «διαστολέας Alexis», ή AWR, αφέθηκε μέσα στη μητέρα μετά τη γέννηση του μωρού της στο νοσοκομείο της πόλης του Οκλαντ το 2020.
Μετά τις αρχικές έρευνες σχετικά με την υπόθεση, το νοσοκομείο ισχυρίστηκε ότι δεν είχε παραλείψει να κάνει τις απαραίτητες διαδικασίες πριν και μετά την καισαρική στην οποία υποβλήθηκε η γυναίκα, η οποία διένυε τη δεύτερη δεκαετία της ζωής της.
Τη Δευτέρα, ωστόσο, η επίτροπος Υγείας της Νέας Ζηλανδίας, Μόραγκ Μακντάουελ, διαπίστωσε ότι το νοσοκομείο Te Whatu Ora Auckland παραβίασε τον κώδικα δικαιωμάτων των ασθενών, όπως ανέφερε ο Guardian.
Σε έκθεσή της για το ιατρικό λάθος η επίτροπος ανέφερε ότι η γυναίκα υποβλήθηκε σε προγραμματισμένη καισαρική τομή λόγω ανησυχιών για τον πλακούντα. Το ιατρικό προσωπικό ξέχασε μέσα της έναν διαστολέα, στη διάρκεια της επίμχαχης επέμβασης, με αποτέλεσμα το επόμενο χρονικό διάστημα να υποφέρει από πόνους.
Σε μια περίπτωση, ο πόνος της ήταν τόσο έντονος που επισκέφθηκε το τμήμα επειγόντων περιστατικών σε νοσοκομείο του Οκλαντ.
Το χειρουργικό εργαλείο ανακαλύφθηκε τυχαία σε αξονική τομογραφία κοιλίας. Ο διαστολέας «που έχει το μέγεθος ενός πιάτου δείπνου περίπου», δεν φαινόταν στις ακτινογραφίες.
Η έκθεση σημειώνει ότι η περίπτωση είναι «εξαιρετικά παρόμοια» με άλλη περίπτωση στην ίδια υγειονομική μονάδα, στην οποία συνέστησε περισσότερο σαφή πρωτόκολλα στα χειρουργεία, περιλαμβανομένης της επιμελούς καταμέτρησης των χειρουργικών εργαλείων.
Το επίμαχο εργαλείο αφαιρέθηκε από την κοιλιακή χώρα της γυναίκας το 2021, περίπου 18 μήνες μετά την αρχική επέμβαση και έπειτα από αρκετές επισκέψεις στον παθολόγο της.
Κατά τη διάρκεια της καισαρικής το 2020, στο χειρουργείο βρίσκονταν μεταξύ άλλων ένας χειρουργός, ένας επιμελητής, τέσσερις νοσηλευτές, δύο αναισθησιολόγοι και μια μαία. Η καταμέτρηση όλων των χειρουργικών εργαλείων που χρησιμοποιήθηκαν κατά την επέμβαση δεν περιλάμβανε τον διαστολέα.
Το νοσοκομείο απολογήθηκε για το συμβάν, το οποίο λέει πως εξέτασε, με αποτέλεσμα να υπάρξουν «βελτιώσεις στα συστήματα και τις διαδικασίες» της μονάδας ούτως ώστε «να μειωθεί η πιθανότητα να επαναληφθούν παρόμοια περιστατικά». Συγχρόνως αναγνώρισε τις συστάσεις της αρμόδιας επιτρόπου, οι οποίες είτε ήδη εφαρμόζονται είτε καταβάλλεται προσπάθεια για την εφαρμογή τους, όπως σημειώνεται σε σχετική ανακοίνωση της διοίκησης.